Καρκίνος Όρχεως

Πάνω από το 95% των όγκων των όρχεων προέρχονται από τα γεννητικά κύτταρα και οι υπόλοιποι όγκοι θεωρούνται ότι προέρχονται από στρωματικά κύτταρα του παρεγχύματος των όρχεων. Οι όγκοι των βλαστικών κυττάρων των όρχεων μπορούν να υποδιαιρεθούν σε σεμινώματα και σε μη σεμινωματώδης όγκους γεννητικών κυττάρων (NSGCTs). Από τους όγκους των γεννητικών κυττάρων, περίπου το 50% είναι σεμινώματα και το 50% είναι μη-σεμινώματα.

Από την εισαγωγή της συνδυασμένης χημειοθεραπείας στη δεκαετία του 1970, τα ποσοστά επιβίωσης για τον καρκίνο των όρχεων αυξάνονται κάθε χρόνο για να θεραπεύσουν ποσοστά άνω του 95%[1].

 

Ταξινόμηση καρκίνων του όρχι

Οι καρκίνοι των όρχεων ορίζονται με βάση τον τύπο των κυττάρων τους. Η ενημερωμένη ιστοπαθολογική ταξινόμηση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) του 2016 χαρακτηρίζει αναλόγως τους καρκίνους των όρχεων [2].

 

Όγκοι γεννητικών κυττάρων

  • Καρκίνος in situ (ενδοσωληναριακή νεοπλασία).
  • Σεμίνωμα. Είναι ο συχνότερος τύπος καρκίνου από γεννητικά κύτταρα 35% και καταλαμβάνει συχνά ολόκληρο τον όρχι. Συνήθως εμφανίζεται μεταξύ των ηλικιών 30 εως 40 ετών. Εξελίσσεται βραδέως και προκαλεί μεταστάσεις πιο αργά και λιγότερο συχνά, σε συγκριση με τους υπόλοιπους υποτύπους.
  • Εμβρυικό καρκίνωμα. Συχνότερα στις ηλικίες των 20 εως 30 ετών και εμφανίζεται στο 20% των περιπτώσεων. Θεωρείται καρκίνος υψηλής κακοήθειας, ο δεύτερος κατά σειρά, μετά το χοριοκαρκίνωμα.
  • Χοριοκαρκίνωμα. Είναι σπάνιος καρκίνος, στο 1% των περιπτώσεων, αλλά ο πιο επιθετικός. Δίνει πολύ γρήγορα λεμφαδενικές και πνευμονικές μεταστάσεις και έχει τον μικρότερο χρόνο επιβίωσης.
  • Όγκος του λεκιθικού ασκού. Στην παιδική ηλικία είναι ο πιο συχνός καρκίνος αλλά εξαιρετικά σπάνιος στους ενήλικες. Εμφανίζεται, συνήθως, ως στοιχείο μικτού όγκου.
  • Τεράτωμα. Και αυτός ο τύπος εμφανίζεται στην παιδική ηλικία και στους ενήλικες σχεδόν αποκλειστικά ως στοιχείο μικτού όγκου. Στην παιδική ηλικία, συνήθως, είναι καλοήθεις όγκοι. Στους ενήλικες θεωρούνται κακοήθη και μπορεί να δώσουν μεταστάσεις.
  • Μικτοί όγκοι γεννητικών κυττάρων. Αποτελούν περίπου το 40% των καρκίνων του όρχεως από γεννητικά κύτταρα. Εμφανίζονται ως συνδιασμός των παραπάνω τύπων, με πιο συχνό το τερατοκαρκίνωμα ( συνδυασμός εμβρυικού καρκινώματος και τερατώματος).

Υπάρχουν επίσης και όγκοι βλαστικών κυττάρων που δεν σχετίζονται με το GCNIS συμπεριλαμβανομένου του σπερματοκυτταρικού όγκου, όγκου λεκιθικού ασκού και μικτού όγκου γεννητικών κυττάρων.

 

Όγκοι στρωματικών κυττάρων συμπεριλαμβανομένου του όγκου κυττάρων Leydig ή, όγκου κυττάρων Sertoli.

  • Όγκοι κυττάρων Leydig. Περίπου το 1-3% των ορχικών καρκίνων. Μπορεί να εμφανιστούν και κάτω από την ηλικία των 10 ετών. Χαρακτηριστικό σύμπτωμα αποτελεί η πρώιμη ήβη. Δηλαδή ψηλό αναστημα, ανδρική φωνή, μεγάλο πέος, τριχοφυία εφηβαίου λόγω παραγωγής της ανδρικής ορμόνης, της τεστοστερόνης. Στο 10% των περιπτώσεων εμφανίζεται γυναικομαστία λόγω παραγωγής οιστρογόνων, των γυναικείων ορμονών. Στην παιδική ηλικία θεωρούνται καλοήθη ενω στους ενήλικες σε ποσοστό 15%.
  • Όγκος κυττάρων Sertoli. Πολύ σπάνιοι, το 1% των ορχικών καρκίνων. Εμφανίζεται και στη παιδική ηλικία, συνήθως με καλοήθη πορεία.
  • Μικτοί όγκοι (γεννητικά και στρωματικά κύτταρα): Γοναδοβλάστωμα. Συνήθως στην ηλικία κάτω των 30 ετών. Είναι στο 80% φαινοτυπικά θήλεα άτομα. Δεν είναι κακοήθης όγκος αλλά μπορεί κάποια στιγμή να υποστεί εξαλλαγή σε σεμίνωμα.

 

Επιδημιολογία

Ο καρκίνος των όρχεων είναι ένας σπάνιος καρκίνος, με ετήσιο ποσοστό επίπτωσης 1,5 περιστατικών/100.000 άνδρες. Ο καρκίνος των όρχεων είναι ο συχνότερος συμπαγής όγκος μεταξύ των ανδρών ηλικίας 15-34 ετών. Η ετήσια συχνότητα προσαρμοσμένης ηλικίας στις ΗΠΑ είναι 5,6 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα, με κορυφή 14,6 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ηλικίας 30-34 ετών. Η επίπτωση είναι γνωστό ότι αυξάνεται.

Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου των όρχεων ποικίλλει ανά εθνική καταγωγή, με τα υψηλότερα ποσοστά να αναφέρονται στις ανεπτυγμένες χώρες και τα χαμηλότερα στις αναπτυσσόμενες χώρες. Τα υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης καρκίνου των όρχεων είναι στη Νορβηγία (11,8 ανά 100.000) και τα χαμηλότερα στην Ινδία (0,5 ανά 100,000) και την Ταϊλάνδη (0,4 ανά 100,000) [6].

Ο καρκίνος των όρχεων μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά είναι συχνότερος μεταξύ των ηλικιών 15 και 40 ετών. Οι όγκοι των όρχεων είναι η πιο κοινή κακοήθεια σε άνδρες ηλικίας 20 έως 35 ετών.

Οι όγκοι των όρχεων είναι πολύ συχνότεροι στους ενήλικες παρά στα παιδιά. Το σεμινώμα είναι σπάνιο σε αγόρια κάτω των 10 ετών, αλλά είναι ο συχνότερος όγκος των όρχεων σε άνδρες άνω των 60 ετών.

 

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης καρκίνου των όρχεων

  • Κρυψορχία ή κακοήθεια των όρχεων σε ετερόπλευρο όρχι.
  • Σύνδρομο Klinefelter.
  • Οικογενειακό ιστορικό.
  • Ανδρική υπογονιμότητα (αυξάνει τον κίνδυνο κατά τρεις φορές).
  • Χαμηλό βάρος γέννησης, νεαρή ηλικία μητέρας, νεαρή ηλικία πατέρας, πολλαπλότητα, τοκετός.
  • Βρεφική κήλη.

Από τους παράγοντες που σχετίζονται με τον κίνδυνο ανάπτυξης όγκων γεννητικών κυττάρων του όρχεως, ο κρυψορχισμός και η κακοήθεια στον ετερόπλευρο όρχι είναι μακράν οι ισχυρότεροι.

Η μικρολιθίαση των όρχεων, και το τραύμα του οσχέου δεν αποτελούν παράγοντες κινδύνου για καρκίνο των όρχεων.

Γενετικοί παράγοντες εμφάνισης καρκίνου των όρχεων

Πολλές κακοήθειες οφείλονται σε γενετική βλάβη. Αυτή η γενετική βλάβη μπορεί να προκληθεί στο ενδομήτριο περιβάλλον για όγκους όρχεων και μαστού. Σχεδόν όλοι οι όγκοι των όρχεων εμφανίζουν ανωμαλία στο χρωμόσωμα 12. Έως 20% των ανδρών μπορεί να φέρουν το γονίδιο όγκου 1 των όρχεων των όρχεων 1 (TGCT1) στο Χ χρωμόσωμά τους. Η κατοχή αυτού του γονιδίου μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο κακοήθειας των όρχεων έως και 50 φορές. Μπορεί επίσης να εμπλέκεται σε οικογένειες με ιστορικό κρυψορχίας και οι οικογένειες ανδρών που αναπτύσσουν αμφοτερόπλευρη νόσο είναι επίσης πιο πιθανό να φέρουν αυτό το γονίδιο.

Συμπτώματα καρκίνου του όρχι

  • Πάνω από το 95% παρουσιάζει ένα εξόγκωμα στον όρχι, το οποίο είναι συνήθως ανώδυνο. Πόνος στους όρχεις και/ή κοιλιακό άλγος.
  • Πρόσφατο ιστορικό τραύματος. είναι μάλλον το τραύμα που οδηγεί τον άντρα να εξετάσει τον εαυτό του και να βρει τον όγκο αντί να είναι η αιτία κακοήθους αλλαγής.
  • Υδροκήλη.
  • Γυναικομαστία από την παραγωγή βήτα ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (βήτα-hCG).
  • Μετάσταση – τα σεμινώματα κάνουν μετάσταση σε παρααορτικούς λεμφαδένες και προκαλούν πόνο στην πλάτη. τα τερατώματα υπόκεινται σε αιματογενή εξάπλωση στο ήπαρ, στους πνεύμονες, στα οστά και στον εγκέφαλο.

Ένα ψηλαφητό σκληρό μόρφωμα είναι παρόν σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις.

Ενώ ο κανονικός όρχις είναι μάλλον ευαίσθητος και ο φλεγμονώδης όρχις είναι πολύ επώδυνος, ο κακοήθης όρχις τείνει να στερείται το φυσιολογικό επίπεδο αίσθησης.

Άλλες παθήσεις που προκαλούν διόγκωση του οσχέου

  • Επιδιδυμο-ορχίτιδα.
  • Συστροφή όρχι.
  • Λέμφωμα.
  • Άλλοι όζοι του οσχέου – π.χ. υδροκήλη, επιδιδυμική κύστη, κήλη.
  • Λοίμωξη – π.χ. φυματίωση, σύφιλη, παρωτίτιδα.

Διαγνωστικές εξετάσεις

Οι διαγνωστικές εξετάσεις δεν πρέπει να καθυστερούν την θεραπεία. Οι ασθενείς θα πρέπει να παραπεμφθούν επειγόντως για να εξεταστούν εντός δύο εβδομάδων εάν υπάρχει υποψία κακοήθειας. Οι προεγχειρητικές εξετάσεις οπωσδήποτε θα πρέπει να περιλαμβάνουν καρκινικούς δείκτες, υπερηχογράφημα οσχέου και αξονική μαγνητική τομογραφία κοιλίας.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται συνήθως με υπερηχογράφημα.

Η νόσος μπορεί να σταδιοποιηθεί με αξονική τομογραφία θώρακος-κοιλίας.

Η αύξηση των καρκινικών δεικτών όγκου μπορεί να επιβεβαιώσει την διάγνωση, αλλά τα φυσιολογικά επίπεδα δεικτών δεν αποκλείουν τον καρκίνο των όρχεων και αυτοί οι δείκτες αυξάνονται σε άλλους καρκίνους και σε ορισμένες καλοήθεις καταστάσεις:

Η άλφα-φετοπρωτεΐνη (AFP) παράγεται από στοιχεία λεκιθικου ασκού αλλά δεν παράγεται από σεμινώματα.

Η βήτα-hCG παράγεται από τροφοβλαστικά στοιχεία και έτσι μπορεί να υπάρχουν αυξημένα επίπεδα τόσο στα τερατώματα όσο και στα σεμινώματα.

Σταδιοποίηση καρκίνου των όρχεων

I – κανένα στοιχείο ασθένειας εκτός των όρχεων.

IM – όπως παραπάνω αλλά με επίμονα αυξημένους δείκτες όγκου.

II – υποδιαφραγματική λεμαφδενοπάθεια.

IIA – μέγιστη διάμετρος <2 cm.

IIB – μέγιστη διάμετρος 2-5 cm.

IIC – μέγιστη διάμετρος> 5-10 cm.

IID – μέγιστη διάμετρος> 10 cm.

III – προσβολή λεμφαδένων ανω και κάτω του διαφράγματος:

Παραορτικοί λεμφαδένες Α, Β, Γ, όπως παραπάνω.

Μεσοθωρακικοί λεμφαδένες θετικοί Μ+.

Τραχηλικοί λεμφαδένες Ν+.

IV – απομακρυσμένες μεταστάσεις:

Πνεύμονες:

L1 <3 μεταστάσεις.

L2 πολλαπλές μεταστάσεις <2 cm μέγιστη διάμετρος.

L3 πολλαπλές μεταστάσεις> 2 cm σε διάμετρο.

Συμμετοχή του ήπατος H+.

Θεραπεία του καρκίνου στον όρχι

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από τον τύπο του όγκου και το στάδιο. Περίπου το 90% των ασθενών που έχουν ταξινομηθεί ως καλή πρόγνωση επιτυγχάνουν μια διαρκή και πλήρη ύφεση με τη θεραπεία. Ακόμη και η μεταστατική νόσος θα πρέπει να θεωρείται δυνητικά θεραπεύσιμη. Κατά τη θεραπεία νεαρών ενηλίκων με μια εξαιρετικά θεραπεύσιμη ασθένεια, η πιθανή μακροπρόθεσμη τοξικότητα της θεραπείας αποτελεί σημαντικό στοιχείο.

Η ριζική θεραπεία είναι η ορχεκτομή. Σε όλους τους ασθενείς πρέπει να προσφέρεται η τοποθέτηση ορχικής πρόθεσης. Κατά περίπτωση, θα πρέπει να προσφέρεται αποθήκευση και συντήρηση σπέρματος σε άνδρες που μπορεί να χρειαστούν χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία.

Ασθενείς με μεταστάσεις όπου η διάγνωση δεν είναι αμφίβολη (υψηλοί δείκτες όγκου και παρουσία μάζας όρχεων) θα πρέπει να παραπέμπονται για άμεση χημειοθεραπεία.

Διαχείριση της νόσου του σταδίου 1

Σεμίνωμα:

Το 80% έως 85% είναι στάδιο Ι κατά τη διάγνωση. Μεταξύ των ανδρών με σεμινώμα σταδίου Ι, το 83% έως 85% είναι απαλλαγμένο από υποτροπή πέντε χρόνια μετά την ορχεκτομή μόνο. Ως εκ τούτου, προτιμάται η παρακολούθση χωρίς πρόσθετη θεραπεία.

Στάδιο Ι μη σεμινωματώδεις όγκοι – NSGCT και μεικτό σεμινώμα/NSGCT:

Ασθενείς με στάδιο Ι NSGCT ή μεικτό σεμινώμα/NSGCT του όρχεως χωρίς χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου (αιμοφόρα αγγεία και/ή λεμφική διήθηση) θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με παρακολούθηση μετά από ριζική ορχεκτομή.

Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου υπό παρακολούθηση, συνιστάται αξονική τομογραφία στους τρεις και 12 μήνες μετά την ριζική ορχεκτομή.

Δύο κύκλοι επικουρικής χημειοθεραπείας βλεομυκίνης, ετοποσίδης και σισπλατίνης (BEP) πρέπει να προσφέρονται σε ασθενείς με στάδιο Ι NSGCT ή μεικτό σεμινώμα/NSGCT των όρχεων μετά από ριζική ορχεκτομή εάν υπάρχουν χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου ή εάν ο άνδρας αδυνατεί ή δεν θέλει να συμμορφωθεί με ένα πρωτόκολλο στενής παρακολούθησης (Follow-Up).

Carcinoma in situ (CIS)

Από όλους τους ασθενείς με όγκους όρχεων, περίπου 2-5% έχουν CIS στον ετερόπλευρο όρχι τους. Το CIS εξελίσσεται σε διηθητική κακοήθεια στο 70% των περιπτώσεων σε επτά χρόνια και πιθανώς σε όλους τους ασθενείς για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Το CIS μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με χαμηλή δόση ακτινοθεραπείας ή ριζικής ορχεκτομής.

Διαχείριση μεταστατικής νόσου

Σεμινωμα:

Τα σεμινώματα του σταδίου ΙΙ αντιμετωπίζονται με επικουρική θεραπεία (ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία με βάση τη σισπλατίνη, η οποία συνήθως περιλαμβάνει ετοποσίδη.

Για ασθενείς με σεμινώματα σταδίου IIC και IID, η χημειοθεραπεία είναι η συνιστώμενη αρχική θεραπεία.

Οι ασθενείς με σεμινώματα σταδίου III και IV θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με χημειοθεραπεία με βάση τη σισπλατίνη. Σε ασθενείς με σεμινώματα σταδίου III και IV, η καρβοπλατίνη πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο ως εναλλακτική λύση της σισπλατίνης σε εξαιρετικές περιπτώσεις.

ΚΑΛΕΣΤΕ ΜΑΣ
ΚΛΕΙΣΤΕ ΡΑΝΤΕΒΟΥ